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「三後彦次良光定応仁参年」

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■一屋敷　在所道場之跡

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（西方者万代三百文目）

茶園共、

右、寄進申候条、為身後■置申候、若於子孫遣乱煩申者、於此寄進之面可■■沙汰候、次所ゝ村人之中よりも不可有遣乱候、仍為後日寄進状旨如件、

■仁参年癸己六月十二日　本宿■■

　成就■■

→新編岡崎市史「（伝）三後光定畠・屋敷寄進状」（安心院文書）

　一、屋敷　在所道場の跡（西は万代300文目）　茶園含む
　右は寄進いたします。後々のため書面として申し置きます。もし子孫が違反して煩わすことがあれば、この書面をもって対処して下さい。次に諸所の村人からも違反することのないように。後日のため寄進状に記載します。

欠字部分は『成瀬氏系図附録　乾』所収の本文所写から補う。